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血糖不高非无忧，亚型藏风险。
撰文：十元
在生活中，不少人发现血糖略高时，常抱有侥幸心理：“又不是真的得了糖尿病，犯不着特意忌口或干预。”这种对轻度血糖异常的松懈态度相当普遍，而《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》近期刊发的一项瑞典重磅研究[1]（图1），通过随访近2万人、持续14年的追踪，恰恰给这种心态敲响了警钟。研究道出关键真相：仅靠糖化血红蛋白（HbA1c）这一项指标判断糖尿病风险，很可能错失预防致命并发症的黄金时机。
图1：研究发表在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》期刊
研究设计：14年追踪近2万患者的前瞻性观察
该研究采用前瞻性队列研究设计，在瑞典实施了长达14年的系统性追踪（All New Diabetics in Scania，ANDIS）。研究团队分两个阶段开展筛查：2008~2016年的ANDIS1阶段与2016~2022年的ANDIS2阶段，共筛查了25590名新诊断糖尿病患者，研究纳入了年满18岁、确诊糖尿病后1年内完成研究注册、具备完整聚类变量数据的患者；排除了18岁以下、患有胰腺炎及临床测量数据不全的患者。最终，19076名符合标准的患者进入研究队列。
在分组方式上，研究团队依据既往研究成果，将患者划分为5种糖尿病亚型，分别是严重自身免疫性糖尿病（SAID）、严重胰岛素缺乏性糖尿病（SIDD）、严重胰岛素抵抗性糖尿病（SIRD）、轻度肥胖相关性糖尿病（MOD）以及轻度年龄相关性糖尿病（MARD）。结局指标涵盖多项并发症：包括慢性肾脏病（CKD） 3a/3b期、微量/大量白蛋白尿、肾衰竭、脂肪性肝病、周围血管疾病、心肌梗死、心力衰竭、房颤、卒中、高血压、视网膜病变，以及全因死亡率和心血管死亡率。统计分析采用Fine-Gray竞争风险模型计算事件发生率，所有分析过程均校正了年龄和性别因素，统计学显著性检验的判定标准设定为p<0.01。
核心发现：各亚型预后差异悬殊，SIRD风险最突出
研究显示，5种糖尿病亚型的长期结局存在差异，其中SIRD的风险特征最为突出，且极易被传统评估方式忽视。研究团队通过对ANDIS1与ANDIS2两个阶段联合队列的深入分析，结合合并症患病率及各亚型降糖药物累积使用情况等核心数据同花顺e配，为这一结论提供了坚实支撑。
SIRD组呈现出“早期风险累积”的特点。在确诊糖尿病之前，该组3348名患者中已存在多项高发合并症：69.8%合并高血压，44.4%存在血脂异常，10.9%出现肾脏损害，30.6%患有心血管疾病，1.1%被诊断为脂肪性肝病，这些合并症的患病率均明显高于其他四个亚型。风险量化分析结果显示，SIRD组的肾衰竭风险在诊断前为MARD组的4.53倍，即便确诊后仍维持在3.41倍；其脂肪性肝病风险也比MARD组高出3.29倍（图2）。这一结果打破了“血糖越高，并发症风险越高”的传统认知，揭示了胰岛素抵抗在并发症发生发展中的核心驱动作用。
图2：按亚组划分的微血管疾病和肝脏疾病的未校正累积发病率
其他亚型也展现出独特的风险特点：SIDD以微血管并发症为主要风险点，确诊后1年视网膜病变患病率即达7.6%，是其他亚型的2倍，随访期间增殖性视网膜病变风险为MARD组的5.56倍；神经病变风险方面，SAID最高（HR=2.58），SIDD组紧随其后（HR=2.13）。
心血管结局上，SIRD组高风险特征明显：确诊时心肌梗死（11.1%）、心力衰竭（12.2%）患病率均居5种糖尿病亚型的首位；随访期间，其心肌梗死、心力衰竭、房颤风险较MARD组分别升高51%、55%、32%（图3）。而SIDD组呈“后期累积爆发”特征：确诊时心肌梗死风险低于MARD组（OR=0.45），随访中升至1.44倍，提示长期高血糖的累积损害；反观SIRD，其心血管病变在确诊前已启动。
图3：按亚组划分的大血管疾病未校正累积发病率
死亡率数据进一步凸显了部分亚型的致命性。SIDD、SIRD和MOD组的全因死亡风险分别比MARD组高52%、46%和41%，其中SIRD组的心血管死亡风险达MARD组的1.73倍，在所有亚型中位居第一（图4）。
图4：按亚组划分的未校正死亡率
研究价值：推动糖尿病诊疗向精准化转型
本研究首次在大样本群体中证实了基于病理生理机制的糖尿病亚型分类，具备独立的预后评估潜在价值，也揭示了传统糖尿病诊疗体系中可能存在的关键优化空间——该体系对血糖控制的关注度相对较高，而对胰岛素抵抗等病理生理核心驱动力的重视程度有待提升。从SIRD组的情况来看，这一分类方式的意义尤为明显：不少患者在血糖达到传统糖尿病诊断标准前，可能已因持续的胰岛素抵抗出现了不可逆的器官损害。值得关注的是，该研究为糖尿病精准医学的发展提供了有力的高级别证据支持，有助于推动诊疗模式从“以血糖数值为核心”向“以病理机制为导向”逐步转变，进而有望助力可能被现行诊疗体系覆盖不足的高危人群，得到更及时的干预。
这项研究为临床医生及患者明确了全新的诊疗原则：新诊断糖尿病患者需优先检测空腹C肽或胰岛素水平，通过这类检测精准评估患者的胰岛素抵抗程度。对于具有SIRD特征的人群，这类人群通常表现为腹型肥胖、合并高血压或血脂异常，且血糖仅呈轻度升高，即便其糖化血红蛋白水平尚未达到糖尿病诊断标准，也需被界定为心血管疾病和肾病的高危人群，应尽早选用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等兼具器官保护作用的药物。这一原则明确提示，糖尿病诊疗的干预起点需进一步前移，预防工作应更早落地执行。
结语
本研究为糖尿病的认知与诊疗带来了重要启示。研究明确，糖尿病并非仅以血糖异常为单一特征，5种亚型预后差异显著，尤以SIRD风险最高——确诊前已累积器官损害，却易被传统仅依赖HbA1c的评估遗漏。这一发现也揭示了传统诊疗中可能存在的重血糖、轻病理机制的优化空间，为行业向精准分型、靶向干预的方向转型提供了重要助力。具体而言，新诊断者需检测C肽等指标评估抵抗程度，SIRD高危人群即便血糖未达标也需尽早启动器官保护治疗。对临床而言，这是优化诊疗方案的依据；对公众而言，这打破血糖不高就无忧的误区。未来，普及精准分型、探究病理机制，才能实现“早发现”、“早干预”，让“预防为主”的理念落地。
参考文献：
[1] Asplund O, et al. 2025 Nov 14:S2213-8587(25)00283-9.
责任编辑丨蕾蕾
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